Що таке натрійуретичний пептид В-типу?

Натрійуретичний пептид B-типу – гормон, який виробляється кардіоміоцитами м'язів шлуночків нашого серця. Він дуже чутливий до перевантажень серцевого м’яза, тому нині його використовують як основний біохімічний тест для виявлення серцевої недостатності.

В Україні 1,2 млн людей страждають на систолічну серцеву недостатність та ще кілька мільйонів – на діастолічну серцеву недостатність. Однак симптоми перевантаження серця спостерігають не лише при серцевій недостатності, тому цей біохімічний тест використовують також при: фібриляції передсердь, патології легеневого кровообігу, гіпертонії та її ускладненнях, гіпертрофії лівого шлуночка, пороках клапанів, кардіоміопатіях, гострих кардіологічних станах, а також у моніторингу кардіотоксичних терапій, які пошкоджують серце, і насамперед в онкології.

BNP чи NT-pro-BNP?

Натрійуретичний пептид В-типу спочатку секретується як прогормон pro-BNP, а далі розщеплюється на біологічно активний гормон BNP і неактивний N-кінцевий фрагмент NT-pro-BNP.

Вимірювання концентрації кожного з них можна використовувати для оцінки ступеня перевантаження міокарда, тому немає великого значення, що ми маємо на увазі – BNP або NT-pro-BNP.

Коли може бути підвищений натрійуретичний пептид В-типу?

Окрім серцевої недостатності, рівень BNP/NT-pro-BNP може бути підвищений при:

• хронічній хворобі нирок;
• гострих коронарних синдромах (інфаркті міокарда);
• фібриляції передсердь і швидкій аритмії;
• артеріальній та легеневій гіпертензії;
• міокардиті та/або перикардиті;
• тиреотоксикозі, діабетичному ацидозі;
• цирозі печінки зі супутнім асцитом;
• анемії;
• сепсисі, важкій пневмонії;
• інсульті та субарахноїдальному крововиливі;
• захворюваннях клапанів серця і кардіоміопатії;
• обструктивному апное сну;
• лікуванні кардіотоксичних онкологічних захворювань;
• прийомі обраних препаратів: стероїдів, гормонів щитоподібної залози;
• після кардіоверсії та кардіохірургічних операцій.

Які значення натрійуретичного пептиду B-типу нормальні?

Загальноприйнятими стандартами нормальних концентрацій натрійуретичних пептидів В-типу є:

• BNP – <35 ​​пг/мл;
• NT-pro-BNP – <125 пг/мл.

Вищі концентрації натрійуретичних пептидів можуть спостерігатися у пацієнтів зі супутньою хронічною хворобою нирок та з фібриляцією передсердь. Трохи вищі значення трапляються у жінок і літніх людей.

З цієї причини у деяких рекомендаціях віддають перевагу визначенню BNP, а не NT-pro-BNP, яке більшою мірою залежить від віку, статі та ступеня функціонування нирок.

Є окремі стандарти на основі статі та віку для визначення NT-pro-BNP, але вони важливі для спеціальних процедур і діагностичних методів, тому під час звичайних медичних процедур однакові стандарти повинні застосовуватися до усіх, а у сумнівних випадках, зокрема у літніх людей і, в першу чергу, літніх жінок, віддають перевагу BNP, а не NT-pro-BNP, який має довший період напіввиведення, менші індивідуальні коливання та більшу стабільність аналізів.

Примітка: BNP і NT-pro-BNP можуть бути трохи підвищені під час вагітності, тому лабораторні норми для вагітних дещо відрізняються:

• BNP – <100 пг/мл;
• NT-pro-BNP – <300 пг/мл.

Примітка: окрім серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, фібриляції передсердь, іншими причинами підвищення концентрації BNP можуть бути деякі онкогематологічні захворювання (амілоїдоз легких ланцюгів, NT-pro-BNP – >300 пг/мл).

Натомість у людей з дуже високим рівнем ожиріння можна спостерігати зниження концентрації цих пептидів.

Кому кардіолог рекомендує визначення натрійуретичного пептиду В-типу?

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC), які діють у Європі, відзначено важливість BNP/NT-pro-BNP. Зокрема варто нагадати, що визначення BNP/NT-pro-BNP має вирішальне значення у клінічних ситуаціях, зокрема серцевій недостатності.

Тест BNP/NT-pro-BNP є першим лабораторним тестом для будь-якої людини з підозрою на серцеву недостатність перед виконанням ехокардіографії.

Отримання результату – BNP < 35 пг/мл або NT-pro-BNP < 125 пг/мл – виключає діагноз серцевої недостатності більше ніж у 90% випадків. Це основний лабораторний тест для діагностики/виключення систолічної серцевої недостатності (пов’язаної зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка).

Поточні рекомендації ESC щодо серцевої недостатності не залишають сумнівів у тому, що визначення BNP/NT-pro-BNP завжди має передувати скеруванню пацієнта на ехокардіографію, тобто ще на етапі діагностики перед консультацією кардіолога.

Окрім того, діагностика діастолічної серцевої недостатності (зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка) ґрунтується, зокрема, на вимірюванні BNP або NT-pro-BNP.

У цьому випадку аномальні значення натрійуретичних пептидів В-типу становлять відповідно: BNP > 35 пг/мл і NT-pro-BNP > 125 пг/мл, але для людей зі супутньою фібриляцією передсердь ці норми коригуються у бік збільшення: BNP > 105 пг/мл і NT-pro-BNP >365 пг/мл.

Ознаки діастолічної недостатності (діастолічної дисфункції лівого шлуночка) можна активно «шукати» у хворих на тривалу артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, а також у пацієнтів з коронарними синдромами, кардіоміопатіями, після онкологічного лікування кардіотоксичною хіміо/променевою терапією.

У разі гострої серцевої недостатності та загострення наявної хронічної серцевої недостатності концентрація BNP (≥100 пг/мл) та NT-pro-BNP (≥300 пг/мл) також є одним із критеріїв для такого медичного діагнозу.

Рішення щодо подальшої періодичності визначення BNP/NT-pro-BNP під час терапії та моніторингу терапії серцевої недостатності приймає лікар.

Кардіоонкологія

BNP/NT-pro-BNP є одним із основних маркерів оцінки серцево-судинної системи пацієнта, який розпочинає та продовжує онкологічне та онкогематологічне лікування (хіміотерапія, променева терапія, трансплантація кісткового мозку).

Відповідно до нових настанов ESC 2022 з кардіоонкології, концентрації BNP – ≥35 пг/мл та/або NT-pro-BNP – ≥125 пг/мл вказують на пошкодження міокарда під час лікування кардіотоксичної онкології, що може впливати на подальше лікування, перебіг хвороби та означати необхідність застосування медикаментів/кардіопротекторних процедур.

Визначення тропонінів, електрокардіографію (ЕКГ) та ехокардіографію, а також вимірювання концентрації BNP необхідно проводити кожному пацієнту перед початком імунотерапії як форми онкологічного лікування, яку слід повторювати протягом кількох місяців.

Після її завершення, як моніторинг ризику розвитку пізніх кардіотоксичних ускладнень, можливе навіть проведення її до кінця життя.

Необхідність визначення BNP/NT-pro-BNP до, під час і після лікування дуже важлива у пацієнтів, які приймають:

• антрацикліни (наприклад, доксорубіцин);
• препарати, що діють на механізми HER2 (наприклад, трастузумаб, пертузумаб);
• препарати, які пригнічують VEGF (наприклад, бевацизумаб, сорафеніб, сунітініб);
• інгібітори протеасом (наприклад, бортезоміб, карфілзоміб);
• інгібітори групи ICI (наприклад, ніволумаб, пембролізумаб).

Примітка: рекомендації ESC з кардіоонкології діють у Європі з 2022 р., та ще не всі онкологічні центри в Україні регулярно контролюють BNP/NT-pro-BNP відповідно до них під час лікування. Варто обговорити цей момент з вашим онкологом/координатором онкології.

Миготлива аритмія

У рекомендаціях ESC регламентують визначення BNP/NT-pro-BNP у пацієнтів з фібриляцією передсердь, а також додаткове значення його концентрації у підвищенні точності балу за шкалою CHA2DS2-VaSc для оцінки ймовірності інсульту. Тому оцінка функції та перевантаження лівого шлуночка є важливою для пацієнта з фібриляцією передсердь з точки зору планування його подальшого лікування.

Лікар приймає рішення про необхідність визначення BNP/NT-pro-BNP при фібриляції передсердь, але практично кожному пацієнту з цим захворюванням проводять діагностику стану серцевого м’яза та його перевантаження.

Оцінка з урахуванням BNP/NT-pro-BNP може вирішити питання про інтенсивність лікування, оптимізацію доз препаратів або вплинути на планове хірургічне лікування.

Легенева гіпертензія

Вимірювання BNP/NT-pro-BNP є основним (окрім медичного огляду, ЕКГ і сатурації крові) дослідженням на початку діагностики при підозрі на легеневу гіпертензію.

За значенням BNP (<50 нг/л; 50-199 нг/л; 200-800 нг/л; >800 нг/л відповідно) та NT-pro-BNP (<300 нг/л; 300-649 нг/л) л; 650-1100 нг/л; >1100 нг/л) пацієнтів з діагностованою легеневою гіпертензією поділяють на групи за такими ризиками: низький, помірно низький, помірно високий або високий.

Легенева гіпертензія є рідкісним захворюванням, але визначення BNP/NT-pro-BNP є вирішальним для діагностики, терапії та моніторингу лікування, про що свідчать останні рекомендації ESC.

Інші поширені випадки рутинного тестування BNP/NT-pro-BNP у лікарняних умовах

Визначення BNP/NT-pro-BNP нині є одним із основних біохімічних тестів при гострому коронарному синдромі та у диференціальній діагностиці задишки у відділеннях невідкладної допомоги, зокрема діагностиці й стратифікації ризику тромбоемболії легеневої артерії.

Тому визначення BNP/NT-pro-BNP стало одним з найпоширеніших біохімічних тестів у багатопрофільних лікарнях світу, зокрема тих, де є відділення невідкладної допомоги.

Інші постульовані та використовувані ситуації визначення BNP/NT-pro-BNP у сучасній кардіології ще не введено до настанов ESC.

Вимірювання BNP/NT-pro-BNP наразі використовують для:

• оцінки ризику деменції та втрати когнітивних функцій внаслідок пошкодження церебральної мікроциркуляції при тривалій гіпертензії;
• прогнозування та моніторингу прогресування атеросклерозу;
• прогнозування виникнення серцево-судинних проблем, зокрема повторних інфарктів у людей з тривалими хронічними коронарними синдромами та у людей після гострих коронарних синдромів;
• прогнозування виникнення серцево-судинних подій у осіб після коронарної реваскуляризації (після коронарної ангіопластики, стентування судин);
• додаткової оцінки ступеня стенозу аорти, розмірів та індексу маси лівого шлуночка, товщини стінки, фракції викиду лівого шлуночка, розміру лівого передсердя, тиску в правому шлуночку;
• додаткової оцінки та моніторингу прогресування мітрального клапана.

Натрійуретичного гормону (В-типу) N-кінцевий поліпептид (NT-proBNP)

  За матеріалами alablaboratoria